中职建档立卡户学生调查表
时间:2018-04-26    查看次数:     
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中职学生建档立卡户学生及家庭情况调查表

学校:               系:            专业:          

学生本人基本情况

姓 名

 

性别

 

出生年月

 

民族

 

身份证号码

 

政治面貌

 

入学前户口

□城镇 □农村

家庭人口数

 

毕业

学校

 

个人特长

 

孤 残

□是□否

单  亲

□是□否

烈士子女

□是□否

详细通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

父母:         (区号)-                 移动电话:

直系亲属:     (区号)-                 移动电话:

本人:         (区号)-                 移动电话:

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        (元)。学生本学年已获资助情况                              

                                                                                

家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                   

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                            

家庭成员失业情况:                    。家庭欠债情况:                            

其他情况:                                                                        

签章

学生本人

 

学生家长或监护人

 

学生家庭所在地县级扶贫部门意见

 

 

经办人签字:

 

单位名称(公章):

               

扶贫部门信息

详细通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

      (区号)-

说明:1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。

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